Hiện nay, hệ thống khám chữa bệnh ở Việt Nam được chia thành 3 cấp, gồm:

– Cấp ban đầu, thường là trạm y tế xã, phòng khám đa khoa.

– Cấp cơ bản là bệnh viện tuyến huyện, bệnh viện chuyên ngành tuyến tỉnh, bệnh viện đa khoa tỉnh, một số bệnh viện trung ương.

– Cấp chuyên sâu gồm các bệnh viện đa khoa/chuyên khoa tuyến trung ương, một số bệnh viện chuyên khoa hoặc đa khoa cấp tỉnh.

Việc tự đi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt cấp là người bệnh tự đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh.

7 trường hợp tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến vẫn được hưởng 100% BHYT

Từ ngày 1/7/2025, Luật Bảo hiểm y tế 2024 có hiệu lực. Theo đó, Điểm 4, Khoản 17 quy định một số trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng. Cụ thể như sau:

– Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

– Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu.

– Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu.

– Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp cơ bản.

– Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.

– Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

– Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.

Từ 1/7/2025, có nhiều trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn được bảo hiểm y tế chi trả 100% mức hưởng.

Trường hợp không cần làm thủ tục chuyển tuyến

Theo quy định hiện hành của Bộ Y tế, có 62 bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm, cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao được lên thẳng bệnh viện cấp chuyên sâu để khám, điều trị mà không cần làm thủ tục chuyển cơ sở khám chữa bệnh. Việc chuyển tuyến này được áp dụng với nhiều bệnh lý về u ác tính, dị tật bẩm sinh, rối loạn chuyển hóa… Có thể kể đến một số bệnh như u ác tụy (mã C25), u ác tuyến ức (C37), u ác của mãng não (C70), u ác của não (C71), đái tháo đường sơ sinh (P70.2), suy tim giai đoạn 3, giai đoạn 4…

Cần phải lưu ý rằng chỉ có một số bệnh lý u ác tính (ung thư) nhất định mới được hưởng chính sách này. Cụ thể, người mắc các bệnh trong nhóm u ác tính (có mã từ C00 đến C97) sẽ được lên thẳng cấp chuyên sâu mà không cần làm thủ tục chuyển tuyến theo quy định (còn gọi là vượt tuyến) khi đáp ứng đủ điều kiện dưới đây:

– Người dưới 18 tuổi.

– Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu.

Ngoài ra, bệnh nhận có bệnh lý đái tháo đường được lên thẳng cấp chuyên sâu khi đáp ứng một số điều kiện:

– Người bệnh phụ thuộc insuline (mã E10.7) có biến chứng loét bàn chân độ 2 hoặc có bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên hoặc có ít nhất 2 trong số các biến chứng sau: mạch máu, thần kinh, tim mạch, mắt.

– Bệnh nhân không phụ thuộc insuline (mã E11.7) có biến chứng loét bàn chân độ 2 hoặc có bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên.